Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Приложение № 4 к Договору возмездного оказания платных медицинских услуг

Оформляется отдельно от Договора в соответствии с ч. 1 ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» (в ред. ФЗ № 156-ФЗ от 24.06.2025)

Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу (месту регистрации): _____________________________________________________________________________, паспорт серия и номер__________№_______________, дата выдачи _______________название выдавшего органа_______________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных" №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО "Клиника М32" (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов)ю

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договору на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной   «____»__________20____ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения   взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.


Реквизиты Исполнителя
ООО «Клиника М32» · ОГРН 1187847230185 · ИНН 7813617554 · КПП 781301001
197198, г. Санкт-Петербург, Малый пр. П.С., д. 32, литера А, помещение 4-Н
Тел.: +7 (812) 940-00-19, +7 (921) 940-00-17 · e-mail: info@m32klinika.ru · сайт: m32klinika.ru
Лицензия № ЛО41-01148-78/00336980 от 20.05.2020 (бессрочно), выдана Комитетом по здравоохранению СПб